Телемедицина в России

Телемедицина в России

1926 25 Февраль, 2019 год

1 января 2018 года в России вступил в силу закон, регламентирующий оказание услуг с помощью телемедицинских технологий. Что произошло в отрасли за этот год, какие изменения ожидаются в 2019-м, что помогает, а что мешает развитию телемедицины, рассказали эксперты.

Андрей Мельников
Андрей Мельников
Главный специалист сервиса "ТелеМед"

Главное событие 2018 года – вступление 1 января в силу Закона от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ. Он закрепил понятие «телемедицинские технологии» и установил, как оказывать медицинскую помощь с применением этих технологий. Однако данный закон лишь расставил акценты в том, что уже существовало в сфере здравоохранения к настоящему моменту.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ТЕЛЕМЕДИЦИНОЙ В РОССИИ

Благодаря легализации телемедицинских технологий в 2018 году определились основные игроки и сегменты этого рынка. Одними из первых digital health начали применять агрегаторы (маркетплейсы). Задача таких сервисов – предоставить клиникам свою платформу, позволяющую находить своего первичного пациента, вести дистанционное консультирование и улучшить свой сервис, упростив процесс записи пациенту на очный приём к нужному врачу. Таким образом агрегатор – это только технологическое решение. Лицензия на осуществление медицинской деятельности не требуется. Одновременно перспективы digital health оценили крупные сетевые клиники, федеральные центры, институты и даже региональные министерства здравоохранения. На рынке стали появляться различные программные приложения, помогающие хранить данные о пациенте и вести удаленный диалог с ним. В частности, важно было обеспечить сохранность конфиденциальности данных, передающихся в ходе консультации. В одном из регионов РФ в рамках телемедицинского взаимодействия врач-пациент реализовано диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом, создано приложение. В Тульской области все учреждения здравоохранения оснащены стационарными телемедицинскими комплексами.

К основным направлениям телемедицины относятся:

— взаимодействия «врач-пациент» — это дистанционное консультирование пациентов;

— взаимодействия «врач-врач» — экстренные консультации врачей специалистами ведущих медучреждений страны.

Не отстают и сервисы, представляющие медицинские информационные услуги, перечень которых постоянно растёт. В целом итогом ушедшего года можно считать рост digital health по «всем фронтам». Это и рост рынка в целом, появление стартапов, рост конкуренции. Давно родившаяся телемедицина из детства, когда в публичном пространстве много и бурно обсуждался вопрос, касающийся того, как же должен работать новый закон, переходит в отрочество, демонстрируя попытки сегментации рынка, и находясь в поиске эффективных бизнес-моделей.

Как водится, проблем в отрасли значительно больше, чем факторов, располагающих к её развитию. В первую очередь это сочетание очень жёсткого регулирования со стороны Правительства РФ, Минздрава и отсутствие необходимых подзаконных правовых актов. Какие сложности, например, вызывает необходимость оформления медицинских документов, отражающих не только сам ход консультации, но и её итог. Многих волнует вопрос оформления добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство (получение дистанционной консультации). В этом плане закон не привнес ничего нового, так как была сохранена необходимость получения информированного добровольного согласия: согласно ст. 20 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», обязательно наличие такого документа. Поэтому в случае обращения пациента за дистанционной консультацией (опрос и сбор анамнеза – это уже медицинское вмешательство) этот документ должен оформляться удаленно и подписываться усиленной электронной цифровой подписью. На практике электронная цифровая подпись пока не приобрела массового распространения в нашей стране, и оформление ИДС производится путем согласия пациента на сайте клиники.

Как водится, проблем в отрасли значительно больше, чем факторов, располагающих к её развитию.

Кроме того, участники рынка в течение года ожидали появления четких правил к порядку ведения медицинских документов в электронном виде. Сейчас, как правило, клиники ведут запись пациентов в электронном виде, а затем, после окончания консультаций, врачи распечатывают документы и ставят подписи. Поэтому законопослушные клиники в обязательном порядке имеют бумажные медицинские карты. При этом все понимают, что это абсурдно, так как высокие затраты на хранение медицинской документации фактически приводят к нарушению данного требования. Ко всему прочему, мы имеем «мифическое» требование о передаче всех данных об оказании медицинских услуг в электронной форме в систему госуслуги. Это следует из условия, при котором клиника обязана зарегистрироваться в Федеральном реестре медицинских организаций Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения – ЕГИСЗ. При этом консультации могут проводить только работники, внесенные в Федеральный регистр медицинских работников. На практике же это пока не реализовано, реальный механизм этого участникам рынка не представлен.

Развитию digital health мешает плохая информированность россиян о том, что это такое, и неверные ожидания от внедрения таких технологий. В июне 2017 года Сервис круглосуточной дистанционной помощи ТелеМед и Аналитический центр НАФИ изучили отношение россиян к телемедицине. Согласно исследованию, получать телемедицинские услуги готовы до 61% россиян, при этом возможности телемедицины актуальны для тех, кто редко более. Вот пример низкой популярности телемедицинских технологий как среди пациентов, так и врачей. В результате внедрения телемедицины в той же Тульской области в учреждениях здравоохранения установлено 77 стационарных телемедицинских комплекса. За 2018 год было проведено 5924 клинические консультации. Несложный расчёт показывает, каждый из 77-ми комплексов использовался 1 раз в 5 дней. А специалистами ведущих медучреждений страны проконсультировано 146 пациентов или 0,009% всего населения Тульской области.

Все пребывают в ожидании того, что будет предложено законодателем и регуляторами в 2019 году, в ожидании появления новых требований. Хотелось бы отметить, что всеми участниками рынка принята следующая аксиома: телемедицина – это не отдельное направление медицины, а инструмент взаимодействия с пациентом, осуществляемый наряду с основными очными приемами. Но, с точки зрения оформления этого взаимодействия, передачи информации о проведенных консультациях, а также контроля за соблюдением требований, предъявляемых контролирующими органами, имеется ряд неразрешенных практических вопросов.

Развитию digital health мешает плохая информированность россиян о том, что это такое, и неверные ожидания от внедрения таких технологий.

Как уже было сказано, рынок ждёт сегментация. И неосвоенным сегментом является ниша ОМС. Закон не содержит ограничение на оплату медицинских услуг с применением телемедицинских технологий таким способом. В 2019 году этот вид услуг не будет включен в перечень медицинских услуг, гарантированных гражданам Российской Федерации и включенных в соответствующую территориальную программу. Предполагается, что государственные медицинские научно-практические центры будут в этом году вести активную подготовительную работу в плане разработки легко масштабируемых моделей внедрения digital health в различных отраслях медицины. Будет ли поддержка для бизнеса в этом сегменте? Скорее нет, тактика ограничения сохранится. Именно поэтому, в 2019 году вектор развития телемедицины ещё более сместится в сторону медицинских учреждений.

В этом году будет активно обсуждаться повестка дня, как нельзя точнее сформулированная к форуму, посвящённому телемедицине, который пройдёт в начале года: «Вопросы, связанные с внедрением телемедицинских услуг в существующую систему здравоохранения, лицензирование медицинского программного обеспечения, инновации в цифровом здравоохранении, маркетинг медицинских услуг, внедрение цифровых технологий в лабораторные комплексы, перспективы обучения специалистов телемедицине и многие другие».

Геннадий Никитин
Геннадий Никитин
Руководитель направления Департамента по работе с ключевыми клиентами Сибирского филиала «БАРС Груп»

Основным знаковым событием для развития телемедицинских сервисов в России стало вступление в силу с 1 января 2018 года Федерального закона от 29 июля 2017 года N 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья», в котором введено понятие «телемедицинские технологии» и прописаны особенности оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий. Телемедицинские консилиумы «врач-врач» достаточно давно и с переменным успехом внедряются в медицинской региональной практике, принятие 242-ФЗ позволяет на законных основаниях оказывать также и удаленные консультации «врач-пациент».

В ряде регионов в текущем году тарифные соглашения ОМС были дополнены услугами оказания телемедицинской помощи, отсутствие которых существенно тормозило развитие данного направления. Кроме того, есть ряд пилотных регионов, в которых внедряются средства дистанционного мониторинга жизненно важных показателей у пациентов с хроническими заболеваниями.

ТЕЛЕМЕДИЦИНА: ЗАЧЕМ ЛЕЧИТЬСЯ ОНЛАЙН?

В 2018 году заложена основа для шестилетнего развития информационных сервисов в здравоохранении в рамках национального проекта «Здравоохранение» в виде создания паспорта федерального проекта «Цифровой контур», который направлен на повышение эффективности функционирования системы здравоохранения путем создания механизмов взаимодействия медицинских организаций на основе единой государственной системы в сфере здравоохранения и внедрения цифровых технологий и платформенных решений, инновационных медицинских технологий, включая систему ранней диагностики и дистанционный мониторинг состояния здоровья пациентов. Программой проекта, кроме прочего, предусмотрено и внедрение к 2023 году во всех субъектах Российской Федерации централизованной подсистемы «Телемедицинские консультации».

В настоящее время спрос на услуги телемедицинской помощи на очень низком уровне, население в целом консервативно в вопросе медицинской помощи и будет постепенно приходить к пониманию удобства дистанционных сервисов по мере их развития. Думаю, ближайшие несколько лет отрасль будет консолидироваться вокруг крупных игроков, которые могут обеспечить достаточное инвестирование для «игры в долгую» в пока убыточное направление.

Внешних ограничений для развития телемедицины в коммерческом сегменте сейчас нет.

Внешних ограничений для развития телемедицины в коммерческом сегменте сейчас нет, вопрос в отсутствии достаточно сформированного рынка и потребности со стороны пациентов. Необходимо прививать в обществе привычку следить за своим здоровьем, чтобы люди не тянули до последнего, а обращались к врачу со своими проблемами сразу, как только появляются признаки заболевания, либо превентивно проходить диспансеризацию. Тогда отрасль будет расти естественным образом в виду увеличения спроса на быструю и качественную медицину.

Борис Попов
Борис Попов
Директор по развитию бизнеса компании Vinteo

Прошлый год начался с важного для отрасли события – законодательного признания телемедицинской консультации полноправной медицинской услугой (Федеральный закон №242-ФЗ от 1 января 2018). Думаю, что 2019 год пройдет под эгидой импортозамещения в части создания отечественных цифровых продуктов для отрасли, способных обеспечить высококачественный сервис и соблюдение всех норм безопасности. «Виной» тому декабрьское поручение министра финансов РФ для госкомпаний о разработке планов перехода на российский софт.

Рассмотрю возможности полноценного импортозамещения на примере технологии профессиональной видеоконференцсвязи (ВКС), на которой базируется оказание телемедицинских услуг. В здравоохранении к системам ВКС предъявляются определенные требования — стабильная работа в режиме многосторонней связи, когда одновременно по видео может общаться большое количество абонентов, и высокое качество изображения. Для телемедицины используется стандарт видео сверхвысокого разрешения 4К , позволяющий максимально четко передавать цвет и мельчайшие детали изображения, что необходимо для дистанционной точной постановки диагнозов, проведения хирургических операций, удаленного обучения специалистов. На рынке профессиональной видеосвязи тенденции перехода на отечественные технологии начали формироваться еще в 2014 году, когда резкий скачок стоимости курсов иностранных валют и санкции уже не позволили, в первую очередь государственным медучреждениям, полагаться на закупку активно применявшихся ранее зарубежных систем ВКС (их и так внушительная стоимость сразу увеличилась в несколько раз). На сегодняшний день на российском рынке уже есть достойный отечественный софт для видеоконференцсвязи, совместимый с разным оборудованием иностранных производителей, позволяющий сохранить ранее сделанные инвестиции и масштабировать имеющиеся системы, адаптирующийся под конкретные нужды отдельных медицинских организаций.

Однако говорить о полной импортонезависимости в этой части нельзя — в России пока есть проблема с оборудованием. У нас нет своего «железа», то есть собственных процессоров, которые могли бы использоваться при создании современных конкурентоспособных решений для видеоконференций. Кроме того, существует глобальная проблема безопасности, связанная с тем, что все центры выдачи сертификатов безопасности HTTPS находятся за рубежом. Конечно же, курирование подобных разработок должно продвигаться на правительственном уровне и полностью поддерживаться государством.

Антон Герасимов
Антон Герасимов
Хирург-имплантолог, кандидат медицинских наук

С 1 января 2018 года в силу вступил закон, определяющий статус телемедицины. Но телемедицинские проекты в России существовали задолго до этого. Массово они стали появляться с 2014 года. Прошла информация о скором выходе закона, и многие предприниматели стремились стать первыми в новой сфере. Несмотря на «моду» эти проекты не показали взрывного роста в первые годы, сетуя как раз на отсутствие юридической основы для работы.

Но что такое телемедицина? По сути, это общение специалиста и пациента или специалиста и специалиста на расстоянии. Когда врач и писатель Антон Чехов пишет письмо Ольге Книппер, интересуется ее здоровьем и дает рекомендации, не переутомляться и сменить климат, переехав в Ялту – это уже российская телемедицина. В отличие от событий столетней давности у нас только изменилась скорость связи и появилась возможность увидеть четкие фотографии и видео. Но для диагностики и полноценного лечения этого недостаточно. Важно понять, что ставить диагноз, назначать лечение и выписывать больничный без первичного личного осмотра врач не имеет право и сейчас. Он может узнать, как у вас дела в ходе уже проводимого лечения или позвонить коллеге и задать вопрос. Но это и так существовало, только не было регламентировано.

К лечению пациентов на расстоянии не готова сама медицина, а не технологии связи.

2018 год показал, что вступление закона в силу не привело к чудесному лечению хотя бы 0,1% пациентов на расстоянии. Сотрудники ведущих НИИ по-прежнему не лечат всех нуждающихся жителей деревень дистанционно. «Яндекс. Здоровье» не может также активно развиваться как «Яндекс. Такси» или «Яндекс. Еда» лишь потому, что вылечить человека намного сложнее, чем доставить гамбургер или подать автомобиль. К лечению пациентов на расстоянии не готова сама медицина, а не технологии связи. Конечно, за этим будущее: нажал кнопку на телефоне, он просканировал организм, врач на другом континенте получил данные, ввел параметры и нанороботы немедленно начали процесс лечения. Пока это научная фантастика и технологии XXII века, увы.

Фактически на расстоянии при первичном обращении врач может вам только сказать, нужно ли вам идти лично на прием к врачу или следует уже на этот прием бежать. Хочется перефразировать анекдот:

— Подскажи, как мне лечиться?

— Тебе совет или консультацию?

— А в чем разница?

— Совет могу дать по интернету, а на консультацию нужно приходить.

— Тогда совет.

— Вот тебе мой совет: запишись на консультацию.

Ирина Пухальская
Ирина Пухальская
Главный врач сети центров репродукции и генетики Нова Клиник

В 2017 году были внесены изменения в 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в частности, выпущен Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», в результате чего было введено понятие «телемедицинские технологии», а 2018 год стал прорывным для телемедицины – на законодательном уровне появилась возможность использовать эти технологии в России.

ДИАГНОЗ ПО ЮЗЕРПИКУ: КАКОЙ БУДЕТ МЕДИЦИНА БУДУЩЕГО

Понятие «телемедицина» подразумевает комплекс любых услуг в сфере здравоохранения, основанных на использовании цифровых и коммуникационных технологий для дистанционных консультаций или оказания медицинской помощи. До 2018 года у врачей не было возможности на расстоянии корректировать тактику лечения или выписывать рецепты пациентам, живущим в разных уголках России. Пациентам приходилось тратить дополнительные средства на перелет и проживание из-за одного приема врача. Сейчас мы можем проводить осмотр пациентов, корректировать лечение, назначать дополнительное обследование, за исключением, конечно, первичных консультаций – первичная консультация всегда проводится врачом лично, а следить за его состоянием уже можно с помощью телекоммуникационных технологий.

На мой взгляд, в данной области не хватает единой коммуникационной базы, где все желающие врачи и медицинские учреждения смогут пройти регистрацию и иметь возможность участвовать в консилиумах.

Закон о телемедицине действует в России с 1 января 2018 года. Хорошо, что он появился, потому, что это до этого по сути отрасль существовала в правовом вакууме. При этом, на мой взгляд, революции в отрасли не произошло. Почему? Во-первых можно наблюдать, как пока даже на базе одного лечебного учреждения возникают сложности при взаимодействии с различными информационными системами, не говоря уже о комплексной интеграции всех требуемых для телемедицины элементов в какую-то общую инфраструктуру. Вторая, ключевая, на мой взгляд, проблема — закон запрещает постановку диагноза онлайн. Это практически полностью девальвирует идею использования телемедицины в качестве основного инструмента для диагностики и лечения заболеваний у пациентов. С другой стороны, это отличный способ для жителей удаленных регионов получить квалифицированную консультацию консилиума высокоуровневых специалистов. К сожалению, это не отменяет необходимости прямого контакта пациента с территориальным лечащим врачом. Именно он по-прежнему будет определять курс лечения и делать все назначения.

В текущем году мы будем наблюдать за дальнейшим развитием проектов по программе «Цифровое здравоохранение».

Если говорить о перспективах, то, вероятнее всего, в текущем году мы будем наблюдать за дальнейшим развитием проектов по программе «Цифровое здравоохранение» (ЕГИСЗ и ГИС ОМС). Системы цифрового учета пациентов и электронные истории болезней продолжат свою региональную экспансию. В 2019 году надеюсь на появление интересных проектов на стыке телемедицины и передовых ИТ технологий, прежде всего помощь в постановке диагнозов с использованием анализа «больших данных». С моей точки зрения, это крайне перспективные технологии, которые позволять «ловить» болезни на ранних стадиях, делая этот процесс проще, быстрее и дешевле.

Александр Шаповалов
Александр Шаповалов
Коммерческий директор ИТ-компании «ТехЛАБ»

В 2018 году полностью изменился подход к цифровизации российской медицины, в том числе благодаря изменениям в отечественном законодательстве: вступлению в силу закона о телемедицине, а также утверждению новой дорожной карты, которая поможет устранить нормативно-правовые барьеры для внедрения высокотехнологичных решений в медицину. Эти перемены стимулировали формирование российского рынка инноваций для медицины и здравоохранения – среди них оказались технологии для дистанционного проведения консультаций с пациентами, инструменты удаленного мониторинга состояния пациентов, системы обработки клинических и других данных о пациентах, и даже VR-устройства, предназначенные, например, для помощи пациентам, которым сложно передвигаться без посторонней помощи.

В области телемедицины многие российские разработчики занялись созданием приложений для дистанционного общения врачей между собой и с пациентами, а также технологий, которые позволяют повысить качество связи и защитить данные пациентов. На рынке появились стартапы, которые занимаются услугами поставок, агрегации и киберзащиты телемедицинских сервисов, заработали маркетплейсы этих услуг. Стали развиваться и решения для дистанционного снятия показаний здоровья.

На рынке появились стартапы, которые занимаются услугами поставок, агрегации и киберзащиты телемедицинских сервисов, заработали маркетплейсы этих услуг.

Одним из главных достижений российской цифровой медицины в уходящем году также стало внедрение систем поддержки принятия врачебных решений (СППВР) в организациях, которые работают с тяжелобольными пациентами. Такие ИТ-решения позволяют обрабатывать огромные массивы информации о клинических стандартах, результатах последних исследований, препаратах, показаниях к их применению и совместимости с другими лекарственными средствами, а также побочных действиях, которые могут негативно сказаться на состоянии здоровья пациента. Врачи могут собирать всю эту информацию – и на основе ее обработки формировать оптимальную программу лечения пациента. В отличие от других ИТ-решений, СППВР постоянно совершенствуются – в них регулярно сохраняются и обрабатываются данные о новых случаях лечения. Благодаря этому рекомендации к терапии, выдаваемые системой, с каждым разом становятся все точнее.

СППВР стали одним из приоритетов в реализации проекта «Электронное здравоохранение» с конца 2017 года, когда Минздравом РФ было выдвинуто предложение о разработке СППВР на базе искусственного интеллекта, состоящей из двух модулей: подсистемы ЕЦК (единого цифрового контура) по информационной поддержке врачей и локальных экспертных систем.

В 2019 году мы увидим прогресс в этом направлении: у многих разработчиков, которые занимаются созданием рекомендательных сервисов и экспертных систем, в ближайших планах появилась интеграция с региональными подсистемами ГИСЗ.

Кроме того, в 2019 году будут заметны первые результаты эксплуатации подобных решений в российских учреждениях здравоохранения. Как только апробация систем покажет, насколько ИТ может усовершенствовать работу врачей и сделать ее более прозрачной, начнется более массовое внедрение систем. Также, вероятно, в рамках проекта «Единый цифровой контур здравоохранения» увеличится доля медицинских организаций, которые обеспечивают взаимодействие с государственной информационной системой в здравоохранении – к 2024 году их число должно составить 100%.

Наконец, можно ожидать, что в следующем году начнется реализация пилотного проекта, связанного с введением в российскую медицинскую практику технологий обработки Big Data, которые, в том числе, будут работать с данными о геноме человека. По меньшей мере, это предусмотрено новой дорожной картой.

Татьяна Иванова
Татьяна Иванова
ПАСО Коллегия адвокатов № 44

С 1 января 2018 года вступили в силу изменения в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г., легализовавшие использование медицинскими организациями сети «Интернет» для оказания помощи пациентам.

Что изменилось за это время и как информационные технологии могут помочь врачам и пациентам? Не секрет, что подобного рода услуги можно было встретить в интернете и прежде, однако, до 2018 года лечебное учреждение имело право оказывать такую помощь лишь в части предоставления информации, но не постановки диагноза или назначения лечения. На практике врачебные рекомендации замаскировывались под такие «информационные услуги». В то время как во всем мире система оказания медицинской помощи с использованием интернета существует уже давно и легально, и объемы оказания таких услуг постоянно растут. Изменения в федеральный закон определили условия, при которых медицинская организация в нашей стране имеет право оказывать пациенту помощь онлайн.

Во всем мире система оказания медицинской помощи с использованием интернета существует уже давно и легально.

Согласно федеральному закону, консультировать пациентов по интернету может только медицинская организация, имеющая лицензию. То есть врач единолично, находясь у себя дома, не имея лицензии, не может оказывать такого рода услуги. Консультация может проводиться только в целях профилактики, сбора и анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности ранее назначенного лечения; для принятия решения о необходимости проведения очного приема; или коррекции ранее назначенного лечения, но только в том случае, если ранее диагноз был выставлен на очном приеме. Еще одна форма, в которой возможно оказание медицинской помощи онлайн – проведение консилиума. Врач, консультирующий пациента через интернет, должен быть зарегистрирован в Единой системе идентификации (госуслуги) и использовать электронную подпись.

Кроме того, в мае 2018 года было принято Постановление Правительства РФ № 555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения», цель которой – максимальное внедрение электронного документооборота и баз данных во все лечебные учреждения страны, а также автоматизация их взаимодействия с Пенсионным фондом, ФОМС, Фондом социального страхования и пациентами. Сама система уже разработана и ее внедрение планируется в 2019 году. И врачу и пациенту нужно помнить, что на медицинскую помощь, оказываемую через интернет, распространяются все требования законодательства, связанные с врачебной тайной и информированным добровольным согласием на медицинское вмешательство, в том числе и требования к оформлению необходимой документации. Как будет развиваться внедрение информационных технологий в здравоохранении – будем следить вместе, а пока я хочу пожелать пациентам внимательно относиться к выбору специалиста, который консультирует Вас удаленно, а медицинским организациям – развивать новые виды услуг с учетом требований закона.

Главный редактор DailyMoneyExpert.

6 мифов об онлайн-школах, в которые вы хотите верить 336
Что происходит с цифровой ипотекой в России 325
«Чтобы зарабатывать на блокчейне, недостаточно пройти один курс» 962
9 лайфхаков для удаленной работы, или Как мотивировать себя работать «в пижаме» 1236